【自愿医保】买医疗保险真的可获全数赔偿？先留意9项医保计划常见限制和细节

医疗保险「全数赔偿」是指什么？
留意9项医保计划常见限制和细节
智选身体检查减医疗资出

随着人口老化，预计2043年香港银髪人口将达267万，势必加重政府医疗负担，个人医疗费用亦会因通胀而增加。为了未雨绸缪，不少人选择购买医疗保险确保患病时有足够支援。目前市面上的医疗保险计划五花八门，既有自愿医保，又有公司及团体医疗保险、住院及门诊保险、住院现金保险等，看得人头昏脑胀，不知如何选择。

就以近年不少保险公险公司大卖广告，标榜「全数赔偿」医疗费用的保险计划为例，究竟全数赔偿的意思是什么？投保人是否真的除了保费以外，无需额外花费真的可以「claim足」医疗费用呢？

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小编参考几个较热门标明有全数赔偿的医疗计划，列出当中常见的限制和细节，如何避雷。

医疗保险「全数赔偿」是指什么？

首先需要理解何为医疗保单所指的「全数赔偿」。「全数赔偿」多见于保费较高的高端医疗保险计划（俗称CEO医疗保险），此类医保一般以能提供较高额度的医疗保障作招徕。

以大型保险公司Bupa保柏保险为例，推出了名为「Bupa Hero非凡自愿医保」计划，全数赔偿以每年限额为限，亦适用于癌症治疗赔偿。据Bupa官网所示「如确诊癌症，Bupa会豁免担保人所选的自付费（如有）。订明非手术癌症治疗，如化疗、标靶治疗、免疫治疗等均可获全数赔偿至每年保障限额」（资料截至08/2025）。

至于另一间大型保险公司保泰人寿Bowtie「Bowtie Pink 自愿医保计划」为例，根据网站列出的条款，「不设项目赔偿上限，全数赔偿诊断、住院、手术及订明非手术癌症治疗等合资格医疗开支，从此毋须担心赔唔足！」（资料截至08/2025）

而友邦保险（AIA）公司的「自愿医保尊耀计划」，据官方资料指「此计划全数赔偿主要医疗开支，不设分项赔偿限额、根据住院地区享半私家房或标准私家房级别住院保障、全数赔偿订明非手术癌症治疗，并提供第三期及第四期指定癌症及无法治愈的血液系统恶性肿瘤之第三期临床试验药物赔偿和人生阶段检查保障」当中的全数赔偿是指「索偿金额受限于保单的每年保障限额及终身保障限额，全数赔偿是指不设分项赔偿限额」（资料截至08/2025）。

而信诺环球（Cigna）推出的「信诺自愿医保灵活计划（优越）」，标明不设终身最高赔偿额。计划设每年港币$3,000万保障，以每年保障限额为限，全数赔偿住院、手术、癌症、精神科治疗等多项开支。（资料截至08/2025）

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以上这些医保计划对希望寻求私营医疗服务，并拥有足够医疗保障的人士甚具吸引力，不过小编发现有部分细节需要留意。

留意9项医保计划常见限制和细节

类似的医保计划即使标明「全数赔偿」，实际上均设有限制和细节需要注意，列出以下几项供大家参考：

「全数赔偿」并不代表包括所有身体检查和治疗费用。

只限指定网络医生或医院：
- 有些医疗保险要求受保人必须在指定的网络医生或医院就诊，才能获得全数赔偿。如果选择非网络医生或医院，可能只能获得部分赔偿，甚至无法获得赔偿，例如根据网站资料，Bowtie之全数赔偿医保仅适用于港怡/中大医院指定医疗套餐。
赔偿上限(Sub-limits)：
- 即使总保额很高（大约每年$400万至$4000万不等），保险公司可能针对某些特定项目设定赔偿上限。
- 例子：住院费用获全数赔偿，但门诊、物理治疗、针灸、牙科治疗、精神科治疗、怀孕相关费用等，保险公司可能会有个别的赔偿上限。
事先授权(Pre-authorization)：
- 对于某些费用较高的检查或治疗项目（例如：外科手术、MRI、CT scan），或要求住院索偿，部分保险公司要求受保人必需先获得保险公司发出的事前授权（Pre-authorization），才能获得赔偿。
- 如果没有事先获得授权，即使符合其他赔偿条件，也可能无法获得全数赔偿。
等候期(Waiting Period)：
- 某些保障项目可能设有等候期，在等候期内产生的医疗费用，保险公司不予赔偿。
- 例子：怀孕相关的保障、某些慢性疾病的保障等，通常会有较长的等候期。
不保事项(Exclusions)：
- 保险合约中会列明一些不保事项，在这些情况下发生的医疗费用，保险公司不予赔偿。
- 常见的不保事项：
  - 投保前已存在的疾病(Pre-existing conditions)
  - 非医疗需要的治疗、药物、检测或服务，例如没有医生转介或建议的身体检查
  - 非法行为或自杀造成的伤害
  - 在保单生效日前，感染或出现人体免疫力缺乏病毒(“HIV”) 及其相关的伤病
  - 美容或整容的手术
  - 矫正视力或屈光不正服务
  - 牙科／口腔颌面手术治疗
  - 与产科状况、节育或恢复生育、结扎或变性，不育、性机能失常的治疗及辅导服务
  - 购买属耐用品的医疗设备及仪器的费用，例如轮椅、呼吸道压力机
  - 中医
  - 实验性/ 未经证实医疗成效的医疗技术或治疗程序的费用
  - 8岁前发病或确诊的先天性疾病
  - 已获任何法律/ 政府/ 雇主或其他医疗/ 保险计划赔偿的合资格费用
  - 战争或恐怖主义行为招致的治疗费用
必要性(Medically Necessary)：
- 保险公司通常只会赔偿「医疗上必要」的检查和治疗，例如受保人因为腹痛不适而自行安排大肠镜检查，有机会因没有医生转介或建议，此项检查或会被视作「非医疗所需」而进行的检查。
合理及惯常收费(Reasonable and Customary Charges)：
- 保险公司会根据市场行情，设定一个「合理及惯常收费」的标准（例如相同性别及相近年龄）。
- 如果索偿的医疗费用超过这个标准，保险公司可能只会按照标准赔偿，超出的费用需要受保人自行承担。
自付额(Excess 或Deductible) 和共同保险（Co-insurance）：
- 即使是「全数赔偿」的保险，也可能设有自付额(Excess 或Deductible) 或共同保险（Co-insurance）。
- 自付额：指每次就医需要自行支付的固定金额。
- 共同保险：指超过自付额后，需要与保险公司共同分摊的比例。
索偿限期
- 留意医疗计划的索偿限期，一般限期为受保人出院或手术完成后30至90日内，由保单持有人向保险公司提出索偿。逾期申请索偿的话，保险公司有权拒绝处理。

因此购买标榜「全数赔偿」的医疗保险计划前，宜先了解清楚每份保单的限制和细节，以免缴付高额的保费后，日后需要索偿时因条款所限而影响赔偿金额，甚至不获受理，以致大失预算。

智选身体检查减医疗资出

除了购买保障较全面的医疗保险对抗通胀外，为减省未来高昂的医疗支出，另一个重点大家经常忽略的是定期进行身体检查。预防胜于治疗，尤其许多疾病在早期没有外在的明显症状，包括卵巢癌、大肠癌。以大肠癌手术为例，私家医院治疗费用动辄达$200,000，（以2024 年养和医院网站刊载的收费数据为例，以腹腔镜进行大肠切除术，住院收费为HK$ 219,998）。根据卫生署指出，如恒常监察，特别是高风险类别人士，每5至10年进行一次大肠镜检查，可大大减少肠道瘜肉的癌变机会。

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了解大肠相关检查

又例如一直高居女性十大癌症首三名的乳腺癌为例，通常女士只需每年定期进行一次乳房超声波检查，而40岁以上女性定期接受乳房X光造影检查（Mammogram），可有效筛查乳房是否有钙化或其他异常变化。一旦发现乳房有硬块，可透过超声波或幼针抽取组织检验。即使诊断为癌前病变，乳腺癌零期（原位癌）的十年存活率亦远高于乳腺癌第二、三期。

了解乳房相关检查

至于如何拣选适合自己体检计划，以下有几项建议供参考：

了解自己的身体状况和自身需要
- 考虑年龄和性别，例如女性定期进行乳房检查、盆腔超声波、子宫颈抹片检查等；男性宜关注前列腺健康
- 中年至老年人拣选身体检查，可针对心血管健康、糖尿病、癌症、骨质疏松、慢性疾病、中风风险等
有家族病史，例如大肠癌、乳癌、肺癌
不良生活习惯，例如吸烟、酗酒、缺乏运动、饮食不健康等，会增加患疾病风险
医疗开支预算：宜根据自己的预算选择适合的检查项目
选择信誉良好的体检中心、资深医护负责检查
完成检查后是否提供医生报告及跟进讲解