【自願醫保】買醫療保險真的可獲全數賠償？先留意9項醫保計劃常見限制和細節

醫療保險「全數賠償」是指什麼？
留意9項醫保計劃常見限制和細節
智選身體檢查減醫療資出

隨著人口老化，預計2043年香港銀髪人口將達267萬，勢必加重政府醫療負擔，個人醫療費用亦會因通脹而增加。為了未雨綢繆，不少人選擇購買醫療保險確保患病時有足夠支援。目前市面上的醫療保險計劃五花八門，既有自願醫保，又有公司及團體醫療保險、住院及門診保險、住院現金保險等，看得人頭昏腦脹，不知如何選擇。

就以近年不少保險公險公司大賣廣告，標榜「全數賠償」醫療費用的保險計劃為例，究竟全數賠償的意思是什麼？投保人是否真的除了保費以外，無需額外花費真的可以「claim足」醫療費用呢？

延伸閱讀：【自願醫保】人生規劃與醫保 (入門)

小編參考幾個較熱門標明有全數賠償的醫療計劃，列出當中常見的限制和細節，如何避雷。

醫療保險「全數賠償」是指什麼？

首先需要理解何為醫療保單所指的「全數賠償」。「全數賠償」多見於保費較高的高端醫療保險計劃（俗稱CEO醫療保險），此類醫保一般以能提供較高額度的醫療保障作招徠。

以大型保險公司Bupa保柏保險為例，推出了名為「Bupa Hero非凡自願醫保」計劃，全數賠償以每年限額為限，亦適用於癌症治療賠償。據Bupa官網所示「如確診癌症，Bupa會豁免擔保人所選的自付費（如有）。訂明非手術癌症治療，如化療、標靶治療、免疫治療等均可獲全數賠償至每年保障限額」（資料截至08/2025）。

至於另一間大型保險公司保泰人壽Bowtie「Bowtie Pink 自願醫保計劃」為例，根據網站列出的條款，「不設項目賠償上限，全數賠償診斷、住院、手術及訂明非手術癌症治療等合資格醫療開支，從此毋須擔心賠唔足！」（資料截至08/2025）

而友邦保險（AIA）公司的「自願醫保尊耀計劃」，據官方資料指「此計劃全數賠償主要醫療開支，不設分項賠償限額、根據住院地區享半私家房或標準私家房級別住院保障、全數賠償訂明非手術癌症治療，並提供第三期及第四期指定癌症及無法治癒的血液系統惡性腫瘤之第三期臨床試驗藥物賠償和人生階段檢查保障」當中的全數賠償是指「索償金額受限於保單的每年保障限額及終身保障限額，全數賠償是指不設分項賠償限額」（資料截至08/2025）。

而信諾環球（Cigna）推出的「信諾自願醫保靈活計劃（優越）」，標明不設終身最高賠償額。計劃設每年港幣$3,000萬保障，以每年保障限額為限，全數賠償住院、手術、癌症、精神科治療等多項開支。（資料截至08/2025）

延伸閱讀：【自願醫保】四項特色標準 Vs 靈活計劃大不同

以上這些醫保計劃對希望尋求私營醫療服務，並擁有足夠醫療保障的人士甚具吸引力，不過小編發現有部分細節需要留意。

留意9項醫保計劃常見限制和細節

類似的醫保計劃即使標明「全數賠償」，實際上均設有限制和細節需要注意，列出以下幾項供大家參考：

「全數賠償」並不代表包括所有身體檢查和治療費用。

只限指定網絡醫生或醫院：
- 有些醫療保險要求受保人必須在指定的網絡醫生或醫院就診，才能獲得全數賠償。如果選擇非網絡醫生或醫院，可能只能獲得部分賠償，甚至無法獲得賠償，例如根據網站資料，Bowtie之全數賠償醫保僅適用於港怡/中大醫院指定醫療套餐。
賠償上限 (Sub-limits)：
- 即使總保額很高（大約每年$400萬至$4000萬不等），保險公司可能針對某些特定項目設定賠償上限。
- 例子：住院費用獲全數賠償，但門診、物理治療、針灸、牙科治療、精神科治療、懷孕相關費用等，保險公司可能會有個別的賠償上限。
事先授權 (Pre-authorization)：
- 對於某些費用較高的檢查或治療項目（例如：外科手術、MRI、CT scan），或要求住院索償，部分保險公司要求受保人必需先獲得保險公司發出的事前授權（Pre-authorization），才能獲得賠償。
- 如果沒有事先獲得授權，即使符合其他賠償條件，也可能無法獲得全數賠償。
等候期 (Waiting Period)：
- 某些保障項目可能設有等候期，在等候期內產生的醫療費用，保險公司不予賠償。
- 例子：懷孕相關的保障、某些慢性疾病的保障等，通常會有較長的等候期。
不保事項 (Exclusions)：
- 保險合約中會列明一些不保事項，在這些情況下發生的醫療費用，保險公司不予賠償。
- 常見的不保事項：
  - 投保前已存在的疾病 (Pre-existing conditions)
  - 非醫療需要的治療、藥物、檢測或服務，例如沒有醫生轉介或建議的身體檢查
  - 非法行為或自殺造成的傷害
  - 在保單生效日前，感染或出現人體免疫力缺乏病毒 (“HIV”) 及其相關的傷病
  - 美容或整容的手術
  - 矯正視力或屈光不正服務
  - 牙科／口腔頜面手術治療
  - 與產科狀況、節育或恢復生育、結紮或變性，不育、性機能失常的治療及輔導服務
  - 購買屬耐用品的醫療設備及儀器的費用，例如輪椅、呼吸道壓力機
  - 中醫
  - 實驗性/ 未經證實醫療成效的醫療技術或治療程序的費用
  - 8歲前發病或確診的先天性疾病
  - 已獲任何法律/ 政府/ 僱主或其他醫療/ 保險計劃賠償的合資格費用
  - 戰爭或恐怖主義行為招致的治療費用
必要性 (Medically Necessary)：
- 保險公司通常只會賠償「醫療上必要」的檢查和治療，例如受保人因為腹痛不適而自行安排大腸鏡檢查，有機會因沒有醫生轉介或建議，此項檢查或會被視作「非醫療所需」而進行的檢查。
合理及慣常收費 (Reasonable and Customary Charges)：
- 保險公司會根據市場行情，設定一個「合理及慣常收費」的標準（例如相同性別及相近年齡）。
- 如果索償的醫療費用超過這個標準，保險公司可能只會按照標準賠償，超出的費用需要受保人自行承擔。
自付額 (Excess 或 Deductible) 和共同保險（Co-insurance）：
- 即使是「全數賠償」的保險，也可能設有自付額 (Excess 或 Deductible) 或共同保險（Co-insurance）。
- 自付額：指每次就醫需要自行支付的固定金額。
- 共同保險：指超過自付額後，需要與保險公司共同分攤的比例。
索償限期
- 留意醫療計劃的索償限期，一般限期為受保人出院或手術完成後30至90日內，由保單持有人向保險公司提出索償。逾期申請索償的話，保險公司有權拒絕處理。

因此購買標榜「全數賠償」的醫療保險計劃前，宜先了解清楚每份保單的限制和細節，以免繳付高額的保費後，日後需要索償時因條款所限而影響賠償金額，甚至不獲受理，以致大失預算。

智選身體檢查減醫療資出

除了購買保障較全面的醫療保險對抗通脹外，為減省未來高昂的醫療支出，另一個重點大家經常忽略的是定期進行身體檢查。預防勝於治療，尤其許多疾病在早期沒有外在的明顯症狀，包括卵巢癌、大腸癌。以大腸癌手術為例，私家醫院治療費用動輒達 $200,000，（以2024 年養和醫院網站刊載的收費數據為例，以腹腔鏡進行大腸切除術，住院收費為HK$ 219,998）。根據衛生署指出，如恒常監察，特別是高風險類別人士，每5至10年進行一次大腸鏡檢查，可大大減少腸道瘜肉的癌變機會。

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了解大腸相關檢查

又例如一直高居女性十大癌症首三名的乳腺癌為例，通常女士只需每年定期進行一次乳房超聲波檢查，而40歲以上女性定期接受乳房X光造影檢查（Mammogram），可有效篩查乳房是否有鈣化或其他異常變化。一旦發現乳房有硬塊，可透過超聲波或幼針抽取組織檢驗。即使診斷為癌前病變，乳腺癌零期（原位癌）的十年存活率亦遠高於乳腺癌第二、三期。

了解乳房相關檢查

至於如何揀選適合自己體檢計劃，以下有幾項建議供參考：

了解自己的身體狀況和自身需要
- 考慮年齡和性別，例如女性定期進行乳房檢查、盆腔超聲波、子宮頸抹片檢查等；男性宜關注前列腺健康
- 中年至老年人揀選身體檢查，可針對心血管健康、糖尿病、癌症、骨質疏鬆、慢性疾病、中風風險等
有家族病史，例如大腸癌、乳癌、肺癌
不良生活習慣，例如吸煙、酗酒、缺乏運動、飲食不健康等，會增加患疾病風險
醫療開支預算：宜根據自己的預算選擇適合的檢查項目
選擇信譽良好的體檢中心、資深醫護負責檢查
完成檢查後是否提供醫生報告及跟進講解